Приложение N 3
Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования
образовательным программам
Муниципального автономного учреждения дополнительного образования Центра дополнительного образования «Малой академии наук»
г.Улан-Удэ, автономное учреждение
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))
________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и
территориями
№
п/п
Адрес
(местоположе
ние) здания,
строения,
сооружения,
помещения
Назначение оснащенных
зданий, строений, сооружений,
помещений (учебные, учебнолабораторные,
административные, подсобные,
помещения для занятия
физической культурой и
спортом, для обеспечения
обучающихся, воспитанников и
работников питанием и
медицинским обслуживанием,
иное с указанием площади
(кв. м.)
Собственность
или иное
вещное право
(оперативное
управление,
хозяйственное
ведение),
аренда,
субаренда,
безвозмездное
пользование
Полное
наименование
собственника
(арендодателя,
ссудодателя)
объекта
недвижимого
имущества
Документоснование
возникновения
права
(указываются
реквизиты и сроки
действия)
Кадастровы
й (или
условный)
номер
объекта
недвижимос
ти
Номер
записи
регистрации
в Едином
реестре прав
на
недвижимое
имущество и
сделок с ним
Реквизиты заключений,
выданных органами,
осуществляющими
государственный
санитарноэпидемиологический
надзор,
государственный
пожарный надзор
1
2
3
4
5
6
7
8
9
670034,
Республика
Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева,
д. 5 А
Учебные помещения:
Общая площадь – 154,3 кв.м.
Кабинет Истории – 1,
общая площадь – 31,2 кв.м;
Кабинет математики– 1,
общая площадь – 27,2 кв.м;
Кабинет английского языка – 1,
общая площадь – 28 кв.м;
Кабинет английского языка– 1,
общая площадь – 19,7 кв.м;
Кабинет немецкого языка – 1,
общая площадь – 28,3 кв.м;
Кабинет английского языка – 1,
общая площадь – 19,9 кв.м;
Административные
помещения:
общая площадь – 44,63 кв.м.
Кабинет директора– 1,
общая площадь – 12,6 кв.м.
Кабинет зам.директора УВР –
1,
общая площадь – 10,8 кв.м.
Кабинет секретаря-1, общая
площадь-4,9 кв.м
Оперативное
управление
Муниципальное
автономное
учреждение
дополнительног
о образования
Центр
дополнительног
о образования
«Малая
академия наук»
г. Улан-Удэ
Свидетельство о
государственной
регистрации
права
оперативного
управления на
здание 03АА
800787
Срок действия бессрочно.
03:24:00000
0:10282
1.
№
03-03- Санитарно01/079/2011- эпидемиологическое
280
заключение
№
03.БЦ.03.000.М.000336.0
6.16 от 10.06.2016,
выдано
территориальным
отделом Управления
Федеральной службы по
надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
по Республике Бурятия
г. Улан-Удэ
Заключение о
соблюдении на объектах
соискателя лицензии
требований пожарной
безопасности
№ 58от 12.0.2016,
выдано Управлением
МЧС России по
Кабинет зам.дир.по АХЧ-1,
общая площадь- 5,4 кв.м.
Кабинет психолога-1, общая
площадь- 5,5 кв.м.
Кабинет методиста-1, общая
площадь-5,43 кв.м.
Иные помещения:
общая площадь – 94,77 кв.м.
Комната отдыха -1
общая площадь – 6,9 кв.м;
Кладовая – 4, общей площадью
5,15кв.м.
Фойе – 1,
общая площадь – 38,6кв.м.
сан. узел – 9,32кв.м.
коридор – 24,9 кв.м;
лестничная клетка-9,9 кв.м.
Помещения для занятия
физической культурой и
спортом:
отсутствуют
Помещения для обеспечения
обучающихся, воспитанников
и работников питанием и
медицинским обслуживанием:
отсутствуют
Республике Бурятия
Министерства по
делам ГО,ЧС и
ликвидации
последствий
стихийных бедствий
Российской Федерации
Всего (кв. м.)
293,7кв.м.
X
X
X
X
X
2.
670034,
Республика
Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева,
д. 5 А
Земельный участок –
803кв.м.
(при наличии автодрома,
трактородрома – указать)
Постоянное
(бессрочное)
пользование
Свидетельство о
государственной
регистрации
права
оперативного
управления на
здание от 03-АА
800788 Срок
действия бессрочно.
03:24:02320
3:695
№
03-0301/468/201312
3
670000,
Республика
Учебные помещения:
Общая площадь – 93,2 кв.м.
Муниципальное
автономное
учреждение
дополнительног
о образования
Центр
дополнительног
о образования
«Малая
академия наук»
г. Улан-Удэ
Муниципальное
автономное
Свидетельство о
государственной
03:024:0112
07:3526
03-03/00103/015/015/2
X
Санитарноэпидемиологическое
Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Борсоева,
д. 17
Всего (кв. м.)
Кабинет Робототехники – 1,
общая площадь – 36,1 кв.м;
Кабинет
Легоконструирование– 1,
общая площадь – 31,3 кв.м;
Кабинет видеомонтажа – 1,
общая площадь – 25,8кв.м;
Административные
помещения:
общая площадь – 94,3 кв.м.
Кабинет директора– 1,
общая площадь – 14,0 кв.м.
Кабинет методистов – 1,
общая площадь – 15,8кв.м.
Кабинет операторов-1, общая
площадь-13,3 кв.м.
Кабинет инженерапрограммиста-1, общая
площадь-7,7 кв.м.
Павильон для съемок-1, общая
площадь-16,9 кв.м.
ТВ Студия-26,6 кв.м.
Иные помещения:
общая площадь – 122,2 кв.м.
Мастерская -1
общая площадь – 13,5 кв.м;
Тамбур – 2, общей площадью
7,68кв.м.,
Фойе – 1,
общая площадь – 28,1кв.м.
сан. узел – 2, общая площадь 12,8кв.м.
коридор – 60,12 кв.м;
Подвал-318,4 кв.м.
63,8 кв.м.
учреждение
дополнительног
о образования
Центр
дополнительног
о образования
«Малая
академия наук»
г. Улан-Удэ
регистрации
права
оперативного
управления на
здание от 03-АА
806003 от
29.02.2016 г..
Срок действия бессрочно.
016-525/1
от
29.02.2016
заключение
№
03.БЦ.03.000.М.000081.
02.16 от 05.02.2016 г ,
выдано
территориальным
отделом
Управления
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты
прав
потребителей
и
благополучия человека
по Республике Бурятия
г. Улан-Удэ
Заключение о
соблюдении на объектах
соискателя лицензии
требований пожарной
безопасности
№
58от 12.0.2016,
выдано
Управлением
МЧС России
по
Республике
Бурятия
Министерства
по
делам
ГО,ЧС
и
ликвидации
последствий
стихийных
бедствий
Российской Федерации
Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания
№
п/п
Помещения для
медицинского
обслуживания и
питания
Адрес
(местоположение)
помещений с
указанием
площади (кв. м.)
1
2
3
Собственность или
иное вещное право
(оперативное
управление,
хозяйственное
ведение), аренда,
субаренда,
безвозмездное
пользование
4
Полное
наименование
собственника
(арендодателя,
ссудодателя)
объекта
недвижимого
имущества
Документоснование
возникновения
права
(указываются
реквизиты и сроки
действия)
Кадастровый (или
условный) номер
объекта
недвижимости
Номер записи
регистрации в
Едином реестре
прав на недвижимое
имущество и сделок
с ним
5
6
7
8
Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам
№
п/п
Уровень, ступень, вид
образовательной
программы
(основная/дополнитель
ная), направление
подготовки,
специальность,
профессия,
Наименование
оборудованных
учебных кабинетов,
объектов для
проведения
практических занятий,
объектов физической
культуры и спорта с
Адрес (местоположение)
учебных кабинетов объектов
для проведения практических
занятий, объектов физической
культуры и спорта
(с указанием номера
помещения в соответствии с
документами бюро
Собственность
или иное вещное
право
(оперативное
управление,
хозяйственное
ведение), аренда,
субаренда,
Документ-основание возникновения
права (указываются реквизиты и сроки
действия)
1
1.
1.1
1.2
наименование
предмета, дисциплины
(модуля) в
соответствии с
учебным планом
2
Дополнительное
образование детей и
взрослых
История
Цифровое ИЗО
Программирование
Математика
Информатика
перечнем основного
оборудования
технической инвентаризации)
безвозмездное
пользование
3
4
5
Кабинет истории №1:
Софиты (лампа над
доской)
Мультимедиа-проектор
Крепление для проектора
Доска аудиторская 1мод.
Принтер лазерный
цветной Konika
Экран на треноге
Системный блок Фриком
Интерактивное
устройство Mimio Teach
Монитор LCD”Asus
24T1TH,
Интерактивная панель,
Мобильная стойка к
интерактивной панели,
Графический планшет –
15 шт,
Монитор – 15 шт,
Системный блок – 15 шт,
стол ученический 12 шт,
стул ученический-25 шт,
стол преподавателя-1
шт,
Кабинет математики
№2:
Доска аудиторская 3-мод
Интерактивная доска
Рольставни-3 шт,
МФУ лазерный НР М1132
Шкаф для одежды
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Оперативное
управление
6
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Свидетельство о государственной
регистрации
права
оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
1.3
1.4
Английский язык
Физика
Английский язык
Шахматы
Шкаф со стеклом
Мультимедиа- проектор
Optoma EX-550
Крепление для проектора
Системный блок Фриком
Монитор – 12 шт,
Системный блок – 12 шт,
Софиты,
Стол ученический-9 шт,
Стул ученический-19 шт,
Стол преподавателя-1
шт.
Кабинет английского
языка №3:
Софиты (лампа над
доской)
Доска аудиторская 1-мод
Шкаф для одежды
Проектор Optima
Крепление для проектора
Шкаф со стеклом
Стол ученический -8 шт
Стул ученический-16 шт
Стол преподавателя
Системный блок Фриком
Монитор LCD”Asus
Кабинет английского
языка №4:
Доска магнитная
Стол шахматный-10 шт
Табурет к столу
шахматному – 20 шт
Набор шахмат к
шахматному столу –
10шт,
Доска шахматная
демонстрационная с
Свидетельство о государственной
регистрации права оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Свидетельство о государственной
регистрации права оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г.
Улан-Удэ
б
использовании
муниципального имущества на праве
оперативного
управления
от
02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Свидетельство о государственной
регистрации
права
оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
1.5
Легоконструирование
Легоанимация
Скорочтение
Психология
фигурами
демонстрационными – 2
шт,
Секундомер – 2 шт,
Часы шахматные – 10
шт,
Интерактивное
устройство Mimio Teach
Мультимедиа проектор
Optoma EX-550
Системный блок Фриком
Крепление для проектора
Шкаф со стеклом
Монитор LCD 23 Asus 24
T1 EH
Гардероб 1-дверный
Рубин
Софиты (лампа к доске)
Доска аудиторская 1 Жалюзи вертикальные
Шантунг зелен.
шкаф
часы
Сетевой фильтр
Стенд на пластике
Стол учительский
Мышь, клавиатура
Стенд на английском
языке
Экран настенный 1,5*1,5
Кабинет немецкого
языка №5:
Доска аудиторская 3мод.
Софиты (лампа над
доской)
Сканер А4 Epson
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Свидетельство о государственной
1.6
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Ноутбук – 7 шт,
Мультимедийный
проектор Beng
Крепление для проектора
Стол для сборки лего,
Конструктор Лего,
Конструктор Лего домик
в горах
Конструктор Лего
крутой робот
Конструктор Лего
пушистые зверюшки
Компакт-диски по
предметам
модем
Секундомер электр.
сферический
Программное обеспечение
Комплект для
конструирования -1 шт,
Базовый набор -8 шт,
Базовый набор Лего -2
шт, соревновательный
комплект FLL-1 шт
Экран настенный 1,5*1,5
Стол ученический 8 шт.
Стул ученический 16 шт.
Монитор LCD 23 Asus 24
T1 EH
Жалюзи
Кабинеты английского
670034, Республика Бурятия,
языка №6:
г. Улан-Удэ,
ул. Цивилева, д. 5 А
Софиты (лампа к доске)
Мультимедиа-проектор
Optoma EX-550
словари
Крепление для проектора
регистрации права оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Свидетельство о государственной
регистрации права оперативного
управления на здание от 03-АА 098577.
Срок действия - бессрочно
Доска аудиторская 1-мод
Шкаф для одежды
Шкаф со стеклом
Стол ученический
Стул ученический
Экран настенный 1,5*1,5
1.7
Робототехника
Фотодело
Кабинет
робототехники:
Интерактивная панель,
Мобильная стойка к
интерактивной панели,
Ноутбук Sony
Инфракрасный мячизлучатель IRB 1005
Монитор LCD 23”Asus 24
Шкаф металл. с
трейзером
Принтер
ПервоРобот Lego WeDo
9580-89 шт, набор
средний ресурсный
ресурсный 9695-20 шт,
экспериментальный
набор HI Technik-4 шт
Ноутбук НР
Системный блок Фриком
Мультимедиа-проектор
Beng MP610
Соревновательный
комплект сезона 14/15
Стол теннисный
Адаптер “Bluetooth-USB”
9847
Беспроводной
маршрутизатор
Датчик расстояния для
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Борсоева, д.17
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Решение Комитета по управлению и
землепользованию №1164 от 24.12.2013 г.
микропроцессора
Датчик температуры
для мкрокомпьютера
Датчик ускорения к
микрокомпьютеру
Датчик цвета к
микрокомпьютеру
Датчик-компас для
микрокомпьютера
Детектор инфракрасного
излучения к микрокомп.
Блок питания 220V/10DC
Секундомер электр.
сферический
Комплект для
конструирования и
изучения робототехники,
Базовый набор
Mindstorms-2
шт,комплект для
робототехники Kid de
Robotica-1шт, стол
ученический
Спец.прогр.техн компл.
iMac -8шт
Монитор LCD 19
Интерактивное
устройство Mimio Teach
Комплект
осветительных приборов
Ноутбук Sony
Мультимедиа-проектор
Optoma EX-550
Системный блок Фриком
Стол Омега (орех)
Наушники ISK HP-960B
Шкаф
Стол ученический 6 шт,
Стул ученический-12 шт,
микшер аналоговый
Yamaha, ИК датчик, ИК
маяк,Zoom H5 ручной
рекордер-портастудия
2.4
2.5
Павильон
Мастерская
Видеокамера Sony-3 шт,
фотоаппарат зеркальный
Canon-1 шт,комплект
светового оборудования
Dedolight-3
шт,динамический
репортер, звуковой пульт,
Камера Canon EOS 550D,
тканевый хромакей
Lastolite-1шт, суфлер,
тканевый хромакей
Квадрокоптер,
Фотокамера
широкоугольная,
Видеокамера
широкоугольная,
микрофоны,
Микрофон-петличка 2
шт.
Набор для сборки 3D
принтера-1 шт,пластик
красный -3
шт,Компьютер-1 шт,
Станок для печати,
3Д-принтер
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Борсоева, д.17
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Решение Комитета по управлению и
землепользованию №1164 от 24.12.2013 г.
670034, Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ,
ул. Борсоева, д.17
Оперативное
управление
Договор с Комитетом по управлению
имуществом администрации
г. Улан-Удэ б использовании
муниципального имущества на праве
оперативного управления от 02.12.2002,
№ бн, срок действия - бессрочно.
Решение Комитета по управлению и
землепользованию №1164 от 24.12.2013 г.
3.1
Если задействованы иные учебные кабинеты и объекты - необходимо указать
Если задействованы иные учебные кабинеты и объекты - необходимо указать
Дата заполнения "__" _______________ _____ г.
(должность руководителя соискателя лицензии
или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)
М.П.
(подпись руководителя соискателя
лицензии или иного лица, имеющего
право действовать от имени соискателя
лицензии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя соискателя лицензии
или иного лица, имеющего право
действовать от имени соискателя
лицензии)
